Marzyłem o samodzielności

Krzysztof Jedliński Siadałem przy łóżku pacjentów, po to, żeby dowiedzieć się czegoś nowego. Zrozumiałem, że jeśli pacjent czuje zainteresowanie lekarza, szybciej zareaguje na mniejsza dawkę leków – Mówi Kazimierz Jankowski

Doc. Dr hab. Kazimierz Jankowski (ur. 1931) jest psychiatrą i psychoterapeutą. Od 1979 r. przebywa w Stanach Zjednoczonych gdzie pracuje w więzieniu stanowym w stanie Kansas. W latach 60. i 70. Kierował pionierskimi programami leczenia pacjentów psychiatrycznych metodami psychospołecznymi. Twórca warszawskiego Ośrodka „Synapsis”. Autor wielu książek, m.in. „Od psychiatrii biologicznej do humanistycznej”, „Hipisi w poszukiwaniu ziemi obiecanej”, „Mój Sambala”.

Krzysztof Jedliński: Jak czuje się polski psychiatra w Stanach Zjednoczonych?

Kazimierz Jankowski: Bardzo dobrze. Stany to kraj emigrantów. Tu każdy musi się zadomowić, co samo w sobie nie jest przyjemne, ale jak się ten proces przejdzie, można się czuć bardzo dobrze.

Ile Tobie zajęło to czasu?

Około 10 lat. Fizycznie zadomowić się można szybko., ale tyle potrzeba do zadomowienia się kulturowego. W Stanach trzeba się przystosować do wielu kręgów kulturowych, na przykład azjatyckiego, meksykańskiego, murzyńskiego itd.

Psychiatra w Ameryce musi więc być bardzo plastyczny?

Tak. Ma w sobie wiele innych elementów niż psychiatra polski, ponieważ różne tu są kolory skóry i w związku z tym specyficzne dla tych grup konflikty.

Gdyby amerykański psychiatra przyjechał do Polski, czemu dziwił by się najbardziej?

Ubóstwu oddziaływań rehabilitacyjnych i psychospołecznych. W Ameryce pacjent zostaje wciągnięty do różnych grup. Ułatwiają mu życie, lub go życia uczą: co ma zrobić i jak. Stany są wręcz nasycone takimi formami oddziaływań. Byłby tez zdumiony różnorodnością rozwiązań organizacyjnych i prawnych. W USA każdy stan ma inny kodeks cywilny, inne zasady przyjmowania do szpitala psychiatrycznego, odrębna ustawę psychiatryczną. Czasami różnice są ogromne.

To znaczy, że lepiej być chorym psychicznie w jednym stanie, a gorzej w innym?

W „dobrych” stanach pacjentowi poświęca się więcej uwagi i czasu., oferuje lepszą formę opieki pozaszpitalnej. W gorszych zostaje sam ze sobą lub wręcz na ulicy. I nawet nikomu się nie poskarży, bo akurat ustawa psychiatryczna tego stanu tego nie przewiduje. Czasem władze, chcąc zaoszczędzić pieniądze, świadomie się tym nie przejmują, bo niezadowolony pacjent wsiądzie w autobus i pojedzie do „lepszego” stanu.

A tak z ciekawości, gdzie najlepiej, gdzie najgorzej?

Najlepiej na Północy, np. W Minnesocie czy Wisconsin. Stany graniczące z Kanadą miały rządy, wiele kryteriów europejskich, socjaldemokratyczne lub nawet więcej. Maiła tam tez wpływy partia komunistyczna, więc przeforsowała liczne udogodnienia społeczne dotyczące także leczenia psychiatrycznego. Było tam więcej pieniędzy, a zatem więcej programów badawczych i leczniczych, więcej eksperymentów, więcej zainteresowania pacjentami psychiatrycznymi. Wiele z tego pozostało do dziś.

A na Południu?

Tam jest zupełnie inny kraj. Pomoc społeczną otrzymują przede wszystkim osoby innej rasy. Tam wszystkie trudności związane z różnicami kulturowymi i prawnymi zazębiają się i wzmacniają na niekorzyść pacjenta.

Czy to prawda, że w Stanach Zjednoczonych pacjenci ciągają po sądach swych psychiatrów czy psychoterapeutów?

Prawda. W kulturze amerykańskiej sąd stał się głównym miejscem, gdzie ludzie rozstrzygają swoje problem, np. wynikające ze straty. Jeśli w Polsce chirurg zaszyje pacjentowi w brzuchu serwetę i nie będzie poważnych komplikacji, to przeprosi pacjenta, zoperuje go powtórnie, wyjmie serwetę i sprawa się zakończy. W Stanach pacjent przyjmie przeprosiny, ale zaraz potem pójdzie do adwokata i powie: straciłem tyle a tyle dni pracy, tyle dodatkowego bólu musiałem wycierpieć, moja rodzina była mnie pozbawiona, a jeszcze dzisiaj mam dodatkowe dolegliwości - chcę za to rekompensatę. Jego prawnik wyceni to wszystko, sprawa jest w dodatku tak oczywista, że nawet nie pojawia się w sądzie, adwokaci obu stron porozumiewają się co do sumy i sposobu jej przekazania. Mówi się żartem, że często Amerykanie chcą, żeby coś im się stało, aby potem uzyskać odszkodowanie.

Czy to zagrożenie prawne, nie ogranicza działań psychiatrów?

Wszyscy lekarze mają nieustanne poczucie lęku i wzmożonej czujności, żeby nic się nie stało. Ten lęk łagodzi nieco polisa ubezpieczeniowa, ale jeśli ktoś przegra jedną sprawę, druga przegra dużo łatwiej. Za trzecim razem towarzystwo ubezpieczeniowe cofnie mu polisę, co w razie kolejnej wpadki oznacza płacenie z własnej kieszeni. A to oznacza blokadę konta, sekwestr domu itd. Baz polisy nie dostanie licencji pozwalającej na pracę. Pacjent tego nie wie i często nawet ceniąc i lubiąc swojego lekarza mówi mu: „Przykro mi panie doktorze ale jestem biedny, potrzebuję pieniędzy, a za pana i tak przecież zapłaci ubezpieczenie”. Na szczęście większość takich spraw znam z prasy i z książek, ale dom ubezpieczyłem również od tego, że ktoś może na jego terenie doznać krzywdy. Dla przykładu dziecko sąsiadów może przeskoczyć przez płot, złamać nogę, a sąsiad powie: „Twój dom jest niebezpieczny. Nie uprzedziłeś mnie o tym”.

Co daje największy komfort pracy w Stanach.

Trudno powiedzieć. Może na przykład to, że pracuje dla mnie nie jedna, ale dwie sekretarki, robimy wszystko na sześć rąk. Kiedy przychodzę do pracy o 8.00, to o 8.01 mogę przyjąć pierwszego pacjenta, całą dokumentację mam przygotowaną, a gdy kończę, powstaje coś w rodzaju „taśmy” zamykającej cały dzień pracy. Mogę więc przyjąć wszystkich pacjentów, wydać wszystkie polecenia. To jest po prostu bardzo wygodne. Ale tez mam do wypełniania trzy razy tyle formularzy co psychiatra w Polsce.

Cofnijmy się teraz w przeszłość. Jak zostałeś psychiatrą?

Przez przypadek. Interesowałem się biologia eksperymentalną. W liceum miałem niezwykle ciekawą nauczycielkę. Nauczyła nas myśleć o organizmie biologicznym, jak o maszynie fizykochemicznej. Miałem tez przyjaciela – postanowiliśmy podzielić się zadaniami w zbieraniu informacji o postępach w biologii. On poszedł na biologię, ja na medycynę. Ale równie dobrze mogło być odwrotnie. Nigdy tego nie żałowałem, ale wcale nie chciałem być lekarzem. Interesowała mnie humanistyka: filozofia, historia, ale nade wszystko biologia. Po studiach poszedłem do zakładu biologii. Zajmowałem się dziedziczeniem odporności. Jednak był to zakład nie dający perspektyw pracy naukowej , całkowicie pomocniczy. Gdy po roku postanowiłem stamtąd wyjść, zaproponowano mi kontynuowanie pracy nad dziedziczeniem w klinice psychiatrycznej, ale nad dziedziczeniem zachowań. Nie wiem, czy profesor Handelsman wiedział co robi, gdy mi to zaproponował, ale obietnicy dotrzymał i dostałem w bardzo młodym wieku własny zakład. Mogłem tam robić co chciałem. Ponieważ zacząłem również pracować z pacjentami, zainteresowałem się nie tyle dziedziczeniem, co powstawianiem pewnych cech. Dzięki wiedzy genetycznej mogłem lepiej oceniać pod względem metodologicznym poglądy psychiatrów.

Co sprawiło, że poszedłeś w kierunku psychiatrii humanistycznej?

Znalazłem się w klinice psychiatrycznej w 1956 roku. W tym samym czasie pojawiły się pierwsze neuroleptyki. Wszyscy wpadli w zachwyt, że dają świetne rezultaty. Ponieważ interesowałem się filozofią, często siadałem przy łóżkach pacjentów, by posłuchać jakiejś opowieści, by dowiedzieć się czegoś nowego. I dowiadywałem się, że na przykład coś się w życiu człowieka wydarzyło, po czym on zachorował, a inny lekarz na to nie zwrócił uwagi. Dla mnie natomiast było to szalenie ważne. Gromadziłem sobie różne informacje. Na przykład, że można dać komuś bardzo dużo leków i nie uzyskać efektu, a ktoś inny szybciej zareaguje na mniejszą dawkę, bez objawów ubocznych, kiedy ma dodatkowe zainteresowanie lekarza. I tak wraz z grupką moich rówieśników zaczęliśmy zadawać sobie pytania, jak właściwie powinniśmy podchodzić do pacjentów.

I do tych leków.

I do leków. Przełomem dla mnie była praca doktorska. Zbadałem dziewięć mózgów pacjentów, którzy zmarli w wyniku zespołu poneuroleptycznego. Odtąd stałem się „wrogiem” leków psychotropowych. Wiedziałem, że mogą one wywoływać ciężkie zmiany w mózgu, chociaż inne badania tego nie potwierdziły. Sam zresztą miałem wtedy za małe przekonanie, że naprawdę jest. Wierzyłem i nie wierzyłem. Wiedziałem jednak, co było pod mikroskopem. Teraz wiadomo, neuroleptyki są bezpieczne, jeśli je podawać w odpowiednich dawkach. W Stanach podaje się dawki czterokrotnie mniejsze i uzyskuje te same rezultaty.

Potem odszedłeś z kliniki. Jak rozumiem z własnej woli, ale tam cię specjalnie nie żałowali?

To jest prosta i skomplikowana sprawa. Nie dorabiałbym do tego ani żadnej filozofii, ani żadnej legendy.

Nie tak jak z przeskoczeniem muru przez Wałęsę?

Nic takiego. Marzyłem o samodzielności. Zazdrościłem kolegom z psychologii, że mogli zostać docentami w wieku 29 lat, profesorami w wieku 32. W medycynie oczekuje się, ze ktoś zostanie docentem jak posiwieje, a profesor, gdy reumatyzm i Parkinson zatrzymają go łóżku. To mi zresztą przypomina historię Hipokratesa, który mówił, ze jego uczniowie mają być mu wierni nie tylko do jego śmierci, ale także do śmierci jego dzieci. Ta więc zapytałem mojego ówczesnego szefa, kiedy widzi możliwość mojej habilitacji. Jego to bardzo zdenerwowało. Dał mi odpowiedź odbiegającą od moich oczekiwań o co najmniej 10 – 15 lat. Ponieważ nie odpowiadała mi perspektywa trzymania języka za zębami przez tyle czasu, przeniosłem się do zakładu psychologii na uniwersytecie. I natychmiast dostałem pierwszy program amerykański , co było ogromna nagrodą.

W którym to było roku?

Całkowicie odszedłem z kliniki w 1966 roku. Wiele osób namawiało mnie, żebym pozostał, a ja uważam, że to była najważniejsza decyzja w moim życiu. Uzyskałem od razu pełną swobodę, której w klinice już wtedy nie miałem - musiałem się o wszystko pytać, czy mogę zbadać to, czy tamto, powiedzie tak, czy inaczej. I potem był cały okres psychiatrii humanistycznej , Ośrodek „Synapsis” i to, co robiliśmy od pewnego momentu wspólnie.

Szybko stałeś się osoba publiczną. Psychiatria lat siedemdziesiątych kojarzy się z trzema nazwiskami: Kępińskiego, Dąbrowskiego i Jankowskiego. Zostałeś tylko już ty. Czy masz poczucie, że w Polsce zachowały się ślady psychiatrii humanistycznej, czy też należałoby zaczynać od początku?

Trudno powiedzieć, bo mnie tu nie ma.

Gdy wyjeżdżałeś, czy miałeś poczucie, że już coś się dokonało?

Wyjeżdża się zawsze z mieszanymi uczuciami. Chciałem zdobyć pieniądze na kontynuowanie tego cośmy zaczęli, a co się nie udało. W psychiatrii zachodniej obecne jest to, co mieliśmy w Ośrodku „Synapsis” 20 lat temu: rozbudowane formy opieki pozaszpitalnej z dużym udziałem oddziaływań socjalnych, hospitalizacje domowe, hostele czy oddziały dzienne. Chciałbym zorganizować za jakieś dwa lata spotkanie jakiegoś ośrodka polskiego i amerykańskiego, żeby wymienić się doświadczeniami. Ale widzę też pewne problemy. Polska chce wejść do Unii Europejskiej. Musi więc spełnić pewne kryteria, w tym dotyczące psychiatrii. Jak pomagać chorym psychicznie, żeby nie można było nazwać nadużywaniem itd., to znaczy, by pacjenci byli podmiotami, choć chwilowo mogą być na przykład w szpitalu psychiatrycznym przymusowo. To nas czeka. Przejawem takiej postawy jest na Zachodzie zamykanie szpitali psychiatrycznych.

Rozumiem, że nie wystarczy dobra ustawa psychiatryczna, którą już mamy.

Właśnie. Gdy zamykano szpital stanowy w Kansas, używano argumentu: tak długo jak szpital będzie otwarty, będą w nim pacjenci. I to racja, bo na przykład ludzie często za wszelka cenę starają się utrzymać dziecko w szpitalu, bo to łatwiejsze niż opieka w domu. Mówią: nie mogę z nim wytrzymać, bo podpalił dom i się go boję. Idą do nas zmiany. Trzeba się zastanowić, jaki model lecznictwa psychiatrycznego chcemy mieć. Nie wystarczy powiedzieć: mamy ustawę. To jest dopiero początek. Jeśli psychiatrzy opierają się zmianom, jeśli ich nie wspomagają, to w gruncie rzeczy narażają się na to, że być może w niedalekiej przyszłości zostaną przez urzędników zmuszeni do zmian niezwykle głębokich i radykalnych i niezwykle szybkich, wręcz bezwzględnych. Takich, jakie sam obserwowałem w stanie Kansas. Mimo iż jestem zwolennikiem psychiatrii humanistycznej, leczenia pacjenta raczej w środowisku niż w szpitalu, to obserwując cierpienia ludzi w szpitalu: zarówno pacjentów, pracowników jak i rodzin, którzy stanęli w obliczu gwałtownej zmiany w ich życiu, byłem po ich stronie. Mówiłem: zróbmy to, ale powoli, rozłóżmy na wiele lat. Ale przekonywano mnie tak: jeżeli nie zrobimy tego natychmiast, nie zrobimy tego nigdy. Bo sam zobacz: mówimy o tym już od kilkunastu lat i co? Ubyło parę łóżek.

Gdyby polski minister zdrowia zapytał Cię, co najpierw zrobić w psychiatrii, co byś mu powiedział?

Żeby powołał stanowisko pełnomocnika ministra…

Tak jak do spraw alkoholizmu czy narkomanii?

Dokładnie tak. Wybrać najlepszych specjalistów do rady, która byłaby ciałem kontrolującym i opiniotwórczym. Z konieczności powinni tam być psychiatra i psycholog. Taki system powinien działać nie w modelu medycznym, tylko psychospołecznym. Wcale nie jest to konieczne, zęby psychiatra był szefem, znacznie lepszy byłby psycholog. Natomiast psychiatrom dać pierwsze skrzypce, jako ciału doradczemu. Zagwarantować pewną sumę pieniędzy, którą następnie pełnomocnik automatycznie będzie mógł wykorzystywać. Zatrudnić administratora, a poszczególne zadania zlecać prywatnym korporacjom, które elastycznością, zdecydowaniem i śmiałością rozwiązań przewyższają państwowe instytucje. Za każdą decyzją Ida pieniądze. Prywatna korporacja zapewnia lepszy przepływ pieniędzy a zatem i lepszy przepływ usług.

Czy psychiatra jest szczególnie narażony za zespół wypalenia, kiedy to następuje i jak można temu przeciwdziałać.

Uff… Praca psychiatry jest bardzo trudna, zwłaszcza w szpitalu albo, jak w Stanach, w więzieniu. To jedna z najczęstszych rzeczy, jakie człowiek może wziąć na swoje barki, szczególnie, gdy chce się ją traktować po ludzku, zrozumieć drugiego człowieka, wyjść mu naprzeciw. Być może psychiatrzy dlatego uciekają od problemów. Widzieć człowieka skutego lekami, związanego i do tego jeszcze zobaczyć jego cierpienie – to jest na granicy ludzkich możliwości. Podobnie na pracownicy więzień nie chcą słuchać historii życia więźniów – a jest w nich (podobnie jak u pacjentów psychiatrycznych) opuszczenie, porzucenie, maltretowanie, trudności z identyfikacją. Machają rękami i mówią; „każdy miał trudne dzieciństwo”. Ta sama reakcja, która u psychiatrów prowadzi do dystansu, niechęci poznania psychologicznej i społecznej struktury podopiecznego i zamknięcie się w lekach lub w innych środkach biologicznej terapii. Szpitale w Stanach nie są zhumanizowane. Mimo, że psychiatrzy są psychologicznie znacznie lepiej przygotowani do pracy, to jednak nie siedzą z pacjentami. Może jeden na stu. Reszta urzęduje w gabinetach i wypisuje historie choroby.

A jak jest ze schizofrenią? Przed rokiem 1970 mówiło się ogólnie, że jest „endogenna”, a w domyśle organiczna, w latach siedemdziesiątych, że rodzinne uwarunkowania albo, że w ogóle jej nie ma, w latach osiemdziesiątych - dziedziczna, a jak jest teraz?

Myślę, że po roku 2000. będzie w 20 procentach genetyczna, w następnych 20 proc. rodzinna, a w następnych 20 proc. itd., w następnych 20 proc. niewiadomego pochodzenia. Innymi słowy będzie wieloczynnikowa.

Czy uważasz, że psychoterapia schizofrenika jest możliwa?

Na pewno nie każdego. Po drugie, nie w dowolnym okresie naturalnego rozwoju tej choroby. To wymaga głębokiej wrażliwości terapeuty, żeby wyłowić te okresy, w których jest sens jej prowadzenia. Trzeba tez pamiętać o tym, że psychoterapia schizofrenii jest wieloletnia, a więc niesłychanie droga. Czasem sesja może trwać 10 minut i to jest dawka najlepsza, czasem potrzeba 40 minut, czy godziny. Na przykład prowadziłem grupę pacjentów halucynujących, której celem było wyłącznie zmniejszenie lęku przed halucynacjami. Udało się dzięki temu zmniejszyć dawki leków, niektórzy przestali w ogóle halucynować. Pacjenci mogli wybierać, czy np. spędzić godzinę wspólnie w grupie, czy każdy po 10 minut indywidualnie z terapeutą.

A zatem metody dobrze dobrane i celowane, jeszcze bardziej zindywidualizowane niż na przykład w terapii nerwic?

Być może. Co wiemy o funkcjonowaniu mózgu? Bardzo niewiele. Nasza ignorancja w tym względzie jest koszmarna. Jedyne, co mamy, to analogie. Ale mamy obserwacje wielu ludzi i na ich podstawie możemy wyciągnąć wnioski. Możemy wybrać najlepszy algorytm tak, żeby zaplanować coś oszczędnego a wystarczającego.

Co w Polsce sprzyja psychicznemu dobrostanowi, a co mu przeszkadza?

Sprzyja dobrostanowi to, że jest to kraj wolny. Jak ktoś jest niezadowolony, może sobie pojechać do innego kraju. Przyjeżdżają te ludzie z innych krajów, bardziej nieszczęśliwi, mogą pokazać jak u nich jest. To, że niektórzy, nie potrafią z wolności korzystać, to wielka bieda, ale nie prowadzi mnie do wniosku, że 80 proc. musi cierpieć podobnie. Raczej odwrotnie: należy myśleć, jak wyciągnąć tę resztę z dołka. Nie sprzyjają dobrostanowi kłótnie. To się odczuwa na Zachodzie, o tym się pisze z pewna kąśliwością.

Dobrze by było, żeby te kłótnie przeszły w umiejętność negocjacji…

Właśnie, a poza tym po to jest dekadencja, żeby powiedzieć „teraz rządźcie, pokażcie, co potraficie, a ja sobie spokojnie poczytam książki przez cztery lata i przygotuję się do roli aktywnego polityka”.

Dziękuję za rozmowę.

Tekst został opublikowany w miesięczniku „Charaktery” nr 1, 1998 r.

X