Ankieta – SZKOŁA PSYCHOTERAPII HUMANISTYCZNEJ

Ankieta zgłoszeniowa do Szkoły Psychoterapii Humanistycznej

Dane osobowe

Adres zameldowania:

Adres korespondencyjny:

Wypełnij, jeżeli chcesz otrzymać fakturę VAT na inne dane, niż podane powyżej

Wykształcenie kierunkowe

Praca

Wymień chronologicznie podając daty, wszystkie miejsca pracy, stanowiska, staż pracy na danym stanowisku oraz na czym polega praca - opis dotyczy tylko pracy związanej z pomocą psychologiczną lub psychoterapią.


Dodatkowe pytania

Proszę podać nazwę, miejsce i rok ukończenia szkoły psychoterapii uzależnień

Czy uczestniczyła Pani/Pan w innych szkoleniach z zakresu psychoterapii? Jeśli tak, to prosimy opisać każde szkolenie poniżej. Prosimy o podanie nazwy szkolenia, organizatora, ilości godzin i opisania elementów szkolenia.

Czy posiada Pani/Pan certyfikat specjalisty psychoterapii uzależnień?

Jeśli tak, to proszę podać rok jego uzyskania

Proszę opisać swoje dotychczasowe doświadczenie w pracy terapeutycznej - od ilu lat, w jakich ośrodkach, z jakimi pacjentami, w jakich formach itp.

Czego chciał(a)by Pan/Pani przede wszystkim nauczyć się w ramach naszej szkoły? Prosimy o rozwinięcie odpowiedzi


Skąd dowiedział(a) się Pan/Pani o naszej Szkole?*


Uwaga

Jeśli korzystał(a) Pani/Pan lub korzysta z pomocy psychologicznej lub ma Pani/Pan kłopoty psychologiczne, prosimy starannie rozważyć swoją decyzję, jak również sprawdzić z terapeutą lub lekarzem, czy nie ma przeciwwskazań do uczestnictwa zajęciach Szkoły, w tym w treningu interpersonalnym i terapeutycznym (ten drugi, w przypadku występowania istotnych kłopotów będzie z pewnością niewystarczający). Wątpliwości możemy też rozważyć podczas rozmowy wstępnej.


Administratorem danych osobowych jest Ośrodek Pomocy i Edukacji Psychologicznej Intra K. Jedliński, M. Fijewska, J. Sokół - Jedlińska. D. Fijewski Sp. j. Z siedzibą przy ul. Bajana 40, 01-904 Warszawa.

Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celach związanych z wystawieniem faktury oraz w celach związanych z uczestnictwem w warsztacie/szkoleniu/treningu/kursie. Dane mogą być udostępniane jedynie podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacji ww. celów.

Wyrażam zgodę na przesyłanie na udostępniony przeze mnie adres poczty elektronicznej informacji handlowej (newsletter) kierowanej do mnie przez Ośrodek Pomocy i Edukacji Psychologicznej Intra.

Wyrażam zgodę na przesłanie faktury w formie elektronicznej.


X