Ankieta – Psychoterapia humanistyczno-dowiadczeniowa w leczeniu osób uzależnionych

Dane osobowe

Adres korepondencyjny:

Wypełnij, jeżeli chcesz otrzymać fakturę VAT na inne dane, niż podane powyżej


WYBÓR GRUPY
Grupa 3 - 10-12 października, 2-4 listopada, 27-29 listopada, 9-11 grudnia

INFORMACJE DODATKOWE:

Posiadam certyfikat psychoterapeuty uzależnień

Jeżeli wybrałeś odpowiedź "TAK" prosimy o uzupełnienie dodatkowych informacji:
Przez kogo nadany? Data uzyskania certyfikatu

Jestem w procesie certyfikacji. Na jakim etapie?

Aktualne miejsce pracy i status placówki. Podmiot leczniczy, inne, jakie?

Forma zatrudnienia

KontraktStażEtatInne

Praca z pacjentami uzależnionymi od

Środków psychoaktywnychAlkoholuCzynności, zaburzenia impulsów


Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Polskie Towarzystwo Integracyjnej Psychoterapii Doświadczeniowej i Edukacji Społecznej Stowarzyszenie Intra z siedzibą w Warszawie (01-904) przy ul. Bajana 40.

Po zapoznaniu się z klauzulą informacyjną o przetwarzaniu danych osobowych w ramach realizacji projektu Psychoterapia humanistyczno - doświadczeniowa w leczeniu osób uzależnionych wyrażam zgodę na przetwarzanie - przez Polskie Towarzystwo Integracyjnej Psychoterapii Doświadczeniowej i Edukacji Społecznej Stowarzyszenie Intra z siedzibą w Warszawie przy ul. Bajana 40, wpisaną do KRS z numerem 0000464733 moich danych osobowych w zakresie wynikającym ze zgłoszenia chęci udziału w szkoleniu „Psychoterapia humanistyczno – doświadczeniowa w leczeniu osób uzależnionych . Podstawa i cel przetwarzania danych wynikają z przywołanej klauzuli informacyjnej.

Wyrażam zgodę na przesłanie faktury w formie elektronicznej.


X