Ankieta – Psychoterapia humanistyczno-dowiadczeniowa w leczeniu osób uzależnionych

    Dane osobowe

    Adres korepondencyjny:

    Wypełnij, jeżeli chcesz otrzymać fakturę VAT na inne dane, niż podane powyżej


    WYBÓR GRUPY
    Grupa 3 - 10-12 października, 2-4 listopada, 27-29 listopada, 9-11 grudnia

    INFORMACJE DODATKOWE:

    Posiadam certyfikat psychoterapeuty uzależnień

    Jeżeli wybrałeś odpowiedź "TAK" prosimy o uzupełnienie dodatkowych informacji:
    Przez kogo nadany? Data uzyskania certyfikatu

    Jestem w procesie certyfikacji. Na jakim etapie?

    Aktualne miejsce pracy i status placówki. Podmiot leczniczy, inne, jakie?

    Forma zatrudnienia

    KontraktStażEtatInne

    Praca z pacjentami uzależnionymi od

    Środków psychoaktywnychAlkoholuCzynności, zaburzenia impulsów


    Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Polskie Towarzystwo Integracyjnej Psychoterapii Doświadczeniowej i Edukacji Społecznej Stowarzyszenie Intra z siedzibą w Warszawie (01-904) przy ul. Bajana 40.

    Po zapoznaniu się z klauzulą informacyjną o przetwarzaniu danych osobowych w ramach realizacji projektu Psychoterapia humanistyczno - doświadczeniowa w leczeniu osób uzależnionych wyrażam zgodę na przetwarzanie - przez Polskie Towarzystwo Integracyjnej Psychoterapii Doświadczeniowej i Edukacji Społecznej Stowarzyszenie Intra z siedzibą w Warszawie przy ul. Bajana 40, wpisaną do KRS z numerem 0000464733 moich danych osobowych w zakresie wynikającym ze zgłoszenia chęci udziału w szkoleniu „Psychoterapia humanistyczno – doświadczeniowa w leczeniu osób uzależnionych . Podstawa i cel przetwarzania danych wynikają z przywołanej klauzuli informacyjnej.

    Wyrażam zgodę na przesłanie faktury w formie elektronicznej.


    X